Warganegara Malaysia
Lahir di Selangor atau telah menetap di Selangor sekurang-kurangnya 10 tahun
Pemilih Berdaftar di Negeri Selangor
Pendapatan seisi rumah bulanan maksima RM2,000.00 (Keluarga) atau RM 1,500.00 (Individu)
Berdaftar sebagai pemohon BSH dibawah kategori pendapatan bawah RM2000 atau tersenarai sebagai golongan miskin atau miskin tegar di pangkalan data eKasih

Borang permohonan ini hendaklah dihantar ke Pejabat Ahli Dewan Negeri atau Pejabat Penyelaras Ahli Dewan Negeri berdekatan