English
|
Bahasa
PEDULI SIHAT
Carian Panel Klinik
Log Masuk
Daftar Online
selcare
Inisiatif Kerajaan Negeri Selangor
Laman Utama
/
Pendaftaran
KRITERIA
Warganegara Malaysia
Lahir di Selangor atau telah menetap di Selangor sekurang-kurangnya 10 tahun
Pendapatan bulanan maksima RM3,000.00 (Keluarga) atau RM 1,500.00 (Individu)
MAKLUMAN
Borang permohonan ini hendaklah dihantar ke Pejabat Ahli Dewan Negeri atau Pejabat Penyelaras Ahli Dewan Negeri berdekatan
Kad PEDULI SIHAT akan dihantar ke Pejabat Ahli Dewan Negeri atau Pejabat Penyelaras Ahli Dewan Negeri seperti yang dinyatakan dibawah
A. MAKLUMAT PERIBADI
KATEGORI
Keluarga
Individu
KHAS
Sila Pilih
TIDAK BERKENAAN
ANAK YATIM
OKU
WARGA EMAS
POLIGAMI
LOKASI
Pejabat Ahli Dewan Negeri atau
Pejabat Penyelaras Ahli Dewan Negeri
Sila Pilih
BALAKONG - N27
BANGI - N26
BATANG KALI - N07
BATU CAVES - N16
BATU TIGA - N41
BUKIT ANTARABANGSA - N19
BUKIT GASING - N34
BUKIT LANJAN - N37
BUKIT MELAWATI - N10
CHEMPAKA - N21
DAMANSARA UTAMA - N36
DENGKIL - N55
DUSUN TUA - N23
GOMBAK SETIA - N17
HULU BERNAM - N05
HULU KELANG - N18
IJOK - N11
JERAM - N12
KAJANG - N25
KAMPUNG TUNKU - N35
KINRARA - N30
KOTA ALAM SHAH - N48
KOTA ANGGERIK - N40
KOTA DAMANSARA - N39
KUALA KUBU BAHARU - N06
KUANG - N13
LEMBAH JAYA - N20
MERU - N42
MORIB - N53
PANDAMARAN - N47
PAYA JARAS - N38
PELABUHAN KLANG - N46
PERMATANG - N09
RAWANG - N14
SABAK - N02
SEKINCHAN - N04
SELAT KLANG - N45
SEMENTA - N43
SEMENYIH - N24
SERI ANDALAS - N49
SERI KEMBANGAN - N28
SERI SERDANG - N29
SERI SETIA - N32
SIJANGKANG - N51
SRI MUDA - N50
SUBANG JAYA - N31
SUNGAI AIR TAWAR - N01
SUNGAI BURONG - N08
SUNGAI PANJANG - N03
SUNGAI PELEK - N56
SUNGAI PINANG - N44
TAMAN MEDAN - N33
TAMAN TEMPLER - N15
TANJUNG SEPAT - N54
TELOK DATOK - N52
TERATAI - N22
Pemohon
Nama
*
Jantina
*
Sila Pilih
PEREMPUAN
LELAKI
Taraf Perkahwinan
*
Sila Pilih
BUJANG
BERKAHWIN
IBU/BAPA TUNGGAL
No. KP
*
Tarikh Lahir
*
Negeri Kelahiran
*
Sila Pilih
JOHOR DARUL TAKZIM
KEDAH DARUL AMAN
KELANTAN DARUL NAIM
LUAR NEGARA
MELAKA
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
PAHANG DARUL MAKMUR
PERAK DARUL RIDZUAN
PERLIS INDERA KAYANGAN
PULAU PINANG
SABAH
SARAWAK
SELANGOR DARUL EHSAN
TERENGGANU DARUL IMAN
WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR
WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN
WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA
Alamat
*
Alamat2
Poskod
*
Bandar
*
Tempoh menetap di Selangor **
Warganegara Malaysia
*
Sila Pilih
YA
TIDAK
No. Telefon
No. Telefon Bimbit
Emel
Bangsa
*
Sila Pilih
MELAYU
INDIA
CINA
ORANG ASLI
LAIN-LAIN
Suami / Isteri
Nama
Jantina
Sila Pilih
PEREMPUAN
LELAKI
No. KP
Tarikh Lahir
Negeri Kelahiran
Sila Pilih
JOHOR DARUL TAKZIM
KEDAH DARUL AMAN
KELANTAN DARUL NAIM
LUAR NEGARA
MELAKA
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
PAHANG DARUL MAKMUR
PERAK DARUL RIDZUAN
PERLIS INDERA KAYANGAN
PULAU PINANG
SABAH
SARAWAK
SELANGOR DARUL EHSAN
TERENGGANU DARUL IMAN
WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR
WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN
WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA
Tempoh menetap di Selangor **
No. Telefon
No. Telefon Bimbit
Emel
Warganegara Malaysia
Sila Pilih
YA
TIDAK
Bangsa
Sila Pilih
MELAYU
INDIA
CINA
ORANG ASLI
LAIN-LAIN
Seterusnya