English
|
Bahasa
PEDULI SIHAT
Carian Panel Klinik
Log Masuk
Daftar Online
selcare
Inisiatif Kerajaan Negeri Selangor
Laman Utama
/
Pendaftaran
KRITERIA
Warganegara Malaysia
Lahir di Selangor atau telah menetap di Selangor sekurang-kurangnya 10 tahun
Pendapatan seisi rumah bulanan maksima RM2,000.00 (Keluarga) atau RM 1,500.00 (Individu)
Berdaftar sebagai pemohon BSH dibawah kategori pendapatan bawah RM2000 atau tersenarai sebagai golongan miskin atau miskin tegar di pangkalan data eKasih
MAKLUMAN
Borang permohonan ini hendaklah dihantar ke Pejabat Ahli Dewan Negeri atau Pejabat Penyelaras Ahli Dewan Negeri berdekatan
A. MAKLUMAT PERIBADI
KATEGORI
Keluarga
Individu
KHAS
Sila Pilih
TIDAK BERKENAAN
ANAK YATIM
OKU
WARGA EMAS
POLIGAMI
PWB
KAKITANGAN EXCO
KAKITANGAN PKM
LOKASI
Pejabat Ahli Dewan Negeri atau
Pejabat Penyelaras Ahli Dewan Negeri
Sila Pilih
BALAKONG - N27
BANDAR BARU KLANG - N45
BANDAR UTAMA - N36
BANTING - N52
BATANG KALI - N07
BATU TIGA - N41
BUKIT ANTARABANGSA - N19
BUKIT GASING - N34
BUKIT LANJAN - N37
BUKIT MELAWATI - N10
DENGKIL - N55
DUSUN TUA - N23
GOMBAK SETIA - N17
HULU BERNAM - N05
HULU KELANG - N18
IJOK - N11
JERAM - N12
KAJANG - N25
KAMPUNG TUNKU - N35
KINRARA - N30
KOTA ANGGERIK - N40
KOTA DAMANSARA - N39
KOTA KEMUNING - N50
KUALA KUBU BAHARU - N06
KUANG - N13
LEMBAH JAYA - N20
MERU - N42
MORIB - N53
PANDAMARAN - N47
PANDAN INDAH - N21
PAYA JARAS - N38
PELABUHAN KLANG - N46
PERMATANG - N09
RAWANG - N14
SABAK - N02
SEKINCHAN - N04
SELAT KLANG - N44
SEMENTA - N43
SEMENYIH - N24
SENTOSA - N48
SERI KEMBANGAN - N28
SERI SERDANG - N29
SERI SETIA - N32
SIJANGKANG - N51
SUBANG JAYA - N31
SUNGAI AIR TAWAR - N01
SUNGAI BURONG - N08
SUNGAI KANDIS - N49
SUNGAI PANJANG - N03
SUNGAI PELEK - N56
SUNGAI RAMAL - N26
SUNGAI TUA - N16
TAMAN MEDAN - N33
TAMAN TEMPLER - N15
TANJUNG SEPAT - N54
TERATAI - N22
Pemohon
Nama
*
Jantina
*
Sila Pilih
PEREMPUAN
LELAKI
Taraf Perkahwinan
*
Sila Pilih
BUJANG
BERKAHWIN
IBU/BAPA TUNGGAL
No. KP
*
Tarikh Lahir
*
Negeri Kelahiran
*
Sila Pilih
JOHOR DARUL TAKZIM
KEDAH DARUL AMAN
KELANTAN DARUL NAIM
LUAR NEGARA
MELAKA
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
PAHANG DARUL MAKMUR
PERAK DARUL RIDZUAN
PERLIS INDERA KAYANGAN
PULAU PINANG
SABAH
SARAWAK
SELANGOR DARUL EHSAN
TERENGGANU DARUL IMAN
WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR
WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN
WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA
Alamat
*
Alamat2
Poskod
*
Bandar
*
Tempoh menetap di Selangor **
Warganegara Malaysia
*
Sila Pilih
YA
TIDAK
No. Telefon
No. Telefon Bimbit
Emel
Bangsa
*
Sila Pilih
MELAYU
INDIA
CINA
ORANG ASLI
LAIN-LAIN
Suami / Isteri
Nama
Jantina
Sila Pilih
PEREMPUAN
LELAKI
No. KP
Tarikh Lahir
Negeri Kelahiran
Sila Pilih
JOHOR DARUL TAKZIM
KEDAH DARUL AMAN
KELANTAN DARUL NAIM
LUAR NEGARA
MELAKA
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
PAHANG DARUL MAKMUR
PERAK DARUL RIDZUAN
PERLIS INDERA KAYANGAN
PULAU PINANG
SABAH
SARAWAK
SELANGOR DARUL EHSAN
TERENGGANU DARUL IMAN
WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR
WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN
WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA
Tempoh menetap di Selangor **
No. Telefon
No. Telefon Bimbit
Emel
Warganegara Malaysia
Sila Pilih
YA
TIDAK
Bangsa
Sila Pilih
MELAYU
INDIA
CINA
ORANG ASLI
LAIN-LAIN
Seterusnya